28 de julho é o Dia Mundial de Luta contra as Hepatites Virais

As hepatites virais são um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. É uma infecção que atinge o fígado, causando alterações leves, moderadas ou graves. Na maioria das vezes são infecções silenciosas, ou seja, não apresentam sintomas. Entretanto, quando presentes, podem se manifestar como: cansaço, febre, mal-estar, tontura, enjoo, vômitos, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras.

No Brasil, as hepatites virais mais comuns são causadas pelos vírus A, B e C. Existem ainda, com menor frequência, o vírus da hepatite D (mais comum na região Norte do país) e o vírus da hepatite E, que é menos frequente no Brasil, sendo encontrado com maior facilidade na África e na Ásia.

As infecções causadas pelos vírus das hepatites B ou C frequentemente se tornam crônicas. Contudo, por nem sempre apresentarem sintomas, grande parte das pessoas desconhecem ter a infecção. Isso faz com que a doença possa evoluir por décadas sem o devido diagnóstico. O avanço da infecção compromete o fígado sendo causa de fibrose avançada ou de cirrose, que podem levar ao desenvolvimento de câncer e necessidade de transplante do órgão.

O impacto dessas infecções acarreta em aproximadamente 1,4 milhões de mortes anualmente no mundo, seja por infecção aguda, câncer hepático ou cirrose associada as hepatites. A taxa de mortalidade da hepatite C, por exemplo, pode ser comparada ao HIV e tuberculose.

Hepatite A

O que é?

É uma infecção causada pelo vírus A (HAV) da hepatite, também conhecida como “hepatite infecciosa”. Na maioria dos casos, a hepatite A é uma doença de caráter benigno, contudo o curso sintomático e a letalidade aumentam com a idade.

Quais as formas de transmissão?

A transmissão da hepatite A é fecal-oral (contato de fezes com a boca). A doença tem grande relação com alimentos ou água inseguros, baixos níveis de saneamento básico e de higiene pessoal (OMS, 2019). Outras formas de transmissão são o contato pessoal próximo (intradomiciliares, pessoas em situação de rua ou entre crianças em creches), contato sexual (especialmente em homens que fazem sexo com homens -HSH).

A estabilidade do vírus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vírus presente nas fezes dos indivíduos infectados contribuem para a transmissão. Crianças podem manter a eliminação viral até 5 meses após a resolução clínica da doença. No Brasil e no mundo, há também relatos de casos e surtos que ocorrem em populações com prática sexual anal, que propicie o contato fecal-oral (sexo oral-anal) principalmente.

Quais são os sinais e sintomas?

Geralmente, quando presentes, os sintomas são inespecíficos, podendo se manifestar inicialmente como: fadiga, mal-estar, febre, dores musculares. Esses sintomas iniciais podem ser seguidos de sintomas gastrointestinais como: enjoo, vômitos, dor abdominal, constipação ou diarreia.  A presença de urina escura ocorre antes do início da fase onde a pessoa pode ficar com a pele e os olhos amarelados (icterícia). Os sintomas costumam aparecer de 15 a 50 dias após a infecção e duram menos de dois meses.

Como é o diagnóstico?

O diagnóstico da infecção atual ou recente é realizado por exame de sangue, no qual se pesquisa a presença de anticorpos anti-HAV IgM (infecção inicial), que podem permanecer detectáveis por cerca de seis meses.

É possível também fazer a pesquisa do anticorpo IgG para verificar infecção passada ou então resposta vacinal de imunidade. De qualquer modo, após a infecção e evolução para a cura, os anticorpos produzidos impedem nova infeção, produzindo uma imunidade duradoura.

Como é o tratamento?

Não há nenhum tratamento específico para hepatite A. O mais importante evitar a automedicação para alívio dos sintomas, vez que, o uso de medicamentos desnecessários ou que são tóxicos ao fígado podem piorar o quadro. O médico saberá prescrever o medicamento mais adequado para melhorar o conforto e garantir o balanço nutricional adequado, incluindo a reposição de fluidos perdidos pelos vômitos e diarreia. A hospitalização está indicada apenas nos casos de insuficiência hepática aguda (OMS, 2018a).

Como prevenir?

• Lavar as mãos (incluindo após o uso do sanitário, trocar fraldas e antes do preparo de alimentos);
• Lavar com água tratada, clorada ou fervida, os alimentos que são consumidos crus, deixando-os de molho por 30 minutos;
• Cozinhar bem os alimentos antes de consumi-los, principalmente mariscos, frutos do mar e peixes;
• Lavar adequadamente pratos, copos, talheres e mamadeiras;
• Usar instalações sanitárias;
• No caso de creches, pré-escolas, lanchonetes, restaurantes e instituições fechadas, adotar medidas rigorosas de higiene, tais como a desinfecção de objetos, bancadas e chão utilizando hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária.
• Não tomar banho ou brincar perto de valões, riachos, chafarizes, enchentes ou próximo de onde haja esgoto;
• Evitar a construção de fossas próximas a poços e nascentes de rios;
• Usar preservativos e higienização das mãos, genitália, períneo e região anal antes e após as relações sexuais.

Vacina: A vacina contra a hepatite A é altamente eficaz e segura e é a principal medida de prevenção contra a hepatite A.

A gestação e a lactação não representam contraindicações para imunização. Atualmente, faz parte do calendário infantil, no esquema de 1 dose aos 15 meses de idade (podendo ser utilizada a partir dos 12 meses até 5 anos incompletos – 4 anos, 11 meses e 29 dias).

É importante que os pais, cuidadores e profissionais de saúde estejam atentos para garantir a vacinação de todas as crianças.

Além disso, a vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), no esquema de 2 doses – com intervalo mínimo de 6 meses – para pessoas acima de 1 ano de idade com as seguintes condições:

• Hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive infecção crônica pelo HBV e/ou pelo HCV;
• Pessoas com coagulopatias, hemoglobinopatias, trissomias, doenças de depósito ou fibrose cística (mucoviscidose);
• Pessoas vivendo com HIV;
• Pessoas submetidas à terapia imunossupressora ou que vivem com doença imunodepressora;
• Candidatos a transplante de órgão sólido, cadastrados em programas de transplantes, ou transplantados de órgão sólido ou de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea);
• Doadores de órgão sólido ou de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea), cadastrados em programas de transplantes.

Hepatite B

O que é?

A Hepatite B é um dos cinco tipos de hepatite existentes no Brasil. É causada por vírus. Em 2018, foi responsável por 13.922 (32,8%) dos casos de hepatites notificados no Brasil.

O vírus da Hepatite B está relacionado a 21,3% das mortes relacionadas às hepatites entre 2000 e 2017.

Na maioria dos casos não apresenta sintomas e muitas vezes é diagnosticada décadas após a infecção, com sinais relacionados a outras doenças do fígado, como cansaço, tontura, enjoo/vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados.

A principal forma de prevenção é por meio da vacinação.

Quais são os sintomas?

Na maioria dos casos a Hepatite B não apresenta sintomas. Muitas vezes a doença é diagnosticada décadas após a infecção, com sinais relacionados a outras doenças do fígado (cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados), que costumam manifestar-se apenas em fases mais avançadas da doença.

A ausência de sintomas na fase inicial dificulta o diagnóstico precoce da infecção, exigindo preparação dos profissionais da saúde para ofertar a testagem rápida para a populção. Os pacientes também podem solicitar espontaneamente a realização do teste rápido nas unidades básicas de saúde.

Como é feito o diagnóstico?

O teste de triagem para Hepatite B é realizado através da pesquisa do antígeno do HBV (HBsAg), que pode ser feita por meio de teste laboratorial ou teste rápido. Caso o resultado seja positivo, o diagnóstico deve ser confirmado com a realização de exames complementares para pesquisa de outros marcadores, que compreende a detecção direta da carga viral, por meio de um teste de biologia molecular que identifica a presença do DNA viral (HBV-DNA).

Como tratar?

A hepatite B pode se desenvolver de duas formas: aguda e crônica. A aguda é quando a infecção tem curta duração. Os profissionais de saúde consideram que a forma é crônica quando a doença dura mais de seis meses. O risco de a doença tornar-se crônica depende da idade na qual ocorre a infecção.

A Hepatite B não tem cura. Entretanto, o tratamento disponibilizado no SUS objetiva reduzir o risco de progressão da doença e suas complicações, especificamente cirrose, câncer hepático e morte.

Os medicamentos disponíveis para controle da hepatite B são a alfapeginterferona, o tenofovir e o entecavir.

Como prevenir?

A principal forma de prevenção da infecção pelo vírus da hepatite B é a vacina, que está disponível no SUS para todas as pessoas não vacinadas, independentemente da idade. Para crianças, a recomendação é que se façam quatro doses da vacina, sendo: ao nascer, aos 2, 4 e 6 meses de idade (vacina pentavalente). Já para a população adulta, via de regra, o esquema completo se dá com aplicação de três doses. Para população imunodeprimida deve-se observar a necessidade de esquemas especiais com doses ajustadas, disponibilizadas nos Centros de Imunobiológicos Especiais (CRIE).

Outras formas de prevenção devem ser observadas, como usar camisinha em todas as relações sexuais e não compartilhar objetos de uso pessoal, como lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, material de manicure e pedicure, equipamentos para uso de drogas, confecção de tatuagem e colocação de piercings. O preservativo está disponível na rede pública de saúde.

Como é transmitida?

A Hepatite B pode ser transmitida da mãe para o filho durante a gestação ou durante o parto, sendo esta via denominada de transmissão vertical. Esse tipo de transmissão, caso não seja evitada, pode implicar em uma evolução desfavorável para o bebê, que apresenta maior chance de desenvolver a hepatite b crônica.

A investigação para hepatite B deve ser feita em todas as gestantes a partir do primeiro trimestre ou quando do início do pré-natal (primeira consulta), sendo que o exame pode ser feito por meio laboratorial e/ou testes rápidos.

Para gestantes com resultado de teste rápido para hepatite B não reagente e sem história de vacinação prévia, recomenda-se a vacinação em 3 doses.

As gestantes que apresentem resultado do teste rápido reagente para hepatite B  deverão complementar a avaliação com solicitação de exame específico e carga viral da hepatite B e, caso confirmado o resultado, a gestante pode ter indicação de profilaxia com tenofovir (TDF) a partir do 3º trimestre da gestação, caso atenda aos critérios estabelecidos no PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical.

Para todas as crianças exposta à hepatite B durante a gestação está recomendada a vacina e imunoglobulina (IGHAHB) para hepatite B, preferencialmente nas primeiras 24 horas do pós-parto – essas medidas realizadas em conjunto previnem a transmissão perinatal da hepatite B em mais de 90% dos recém-nascidos. A referência à maternidade/casa de parto é de responsabilidade da equipe de saúde que acompanha a gestante com hepatite B e deve ser documentada no cartão da gestante.

Hepatite C

O que é?

É um processo infeccioso e inflamatório causado pelo vírus C da hepatite e que pode se manifestar na forma aguda ou crônica, sendo esta segunda a forma mais comum. A hepatite crônica pelo HCV é uma doença de caráter silencioso que evolui sorrateiramente e se caracteriza por um processo inflamatório persistente no fígado. Aproximadamente 60% a 85% dos casos se tronam crônicos e, em média, 20% evoluem para cirrose ao longo do tempo. Uma vez estabelecido o diagnóstico de cirrose hepática, o risco anual para o surgimento de carcinoma hepatocelular (CHC) é de 1% a 5% (WESTBROOK; DUSHEIKO, 2014). O risco anual de descompensação hepática é de 3% a 6%. Após um primeiro episódio de descompensação hepática, o risco de óbito, nos 12 meses seguintes, é de 15% a 20% (WESTBROOK; DUSHEIKO, 2014).

Quais as formas de transmissão?

A transmissão do HCV pode acontecer por:

• Contato com sangue contaminado, pelo compartilhamento de agulhas, seringas e outros objetos para uso de drogas (cachimbos);
• Reutilização ou falha de esterilização de equipamentos médicos ou odontológicos;
• Falha de esterilização de equipamentos de manicure;
• Reutilização de material para realização de tatuagem;
• Procedimentos invasivos (ex: hemodiálise, cirurgias, transfusão) em os devidos cuidados de biossegurança;
• Uso de sangue e seus derivados contaminados;
• Relações sexuais sem o uso de preservativos (menos comum);
• Transmissão de mãe para o filho durante a gestação ou parto (menos comum).

A hepatite C não é transmitida pelo leite materno, comida, água ou contato casual, como abraçar, beijar e compartilhar alimentos ou bebidas com uma pessoa infectada.

Quais são os sinais e sintomas?

O surgimento de sintomas em pessoas com hepatite C é muito raro, cerca de 80% das pessoas não apresentam qualquer manifestação, por esta razão a testagem espontânea da população prioritária é tão importante no combate a este agravo.

Como é o diagnóstico?

Habitualmente, a hepatite C é descoberta em sua fase crônica. Normalmente, o diagnóstico ocorre após teste rápido de rotina ou por doação de sangue. Esse fato reitera a importância da realização dos testes rápidos ou sorológicos, que apontam a presença dos anticorpos anti-HCV.  Se o teste de anti-HCV for positivo, é necessário realizar um exame de carga viral (HCV-RNA) para confirmar a infecção ativa pelo vírus. Após esses exames o paciente poderá ser encaminhado para o tratamento, ofertado gratuitamente pelo SUS, com medicamentos capazes de curar a infecção e impedir a progressão da doença.

Como é o tratamento?

O tratamento da hepatite C é feito com os chamados antivirais de ação direta (DAA), que apresentam taxas de cura de mais 95% e são realizados, geralmente, por 8 ou 12 semanas. Os DAA revolucionaram o tratamento da hepatite C, e possibilitam a eliminação da infecção.

Todas as pessoas com infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) podem receber o tratamento pelo SUS. O médico, tanto da rede pública quanto suplementar, poderá prescrever o tratamento seguindo as orientações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Pacientes em fase inicial da infecção podem ser tratados nas unidades básicas de saúde, sem a necessidade de consulta na rede especializada para dar início ao tratamento.

Como prevenir?

Não existe vacina contra a hepatite C. Para evitar a infecção é importante:

• Não compartilhar com outras pessoas qualquer objeto que possa ter entrado em contato com sangue (seringas, agulhas, alicates, escova de dente, etc);
• Usar preservativo nas relações sexuais;
• Não compartilhar quaisquer objetos utilizados para o uso de drogas;
• Toda mulher grávida precisa fazer no pré-natal os exames para detectar as hepatites B e C, a HIV e sífilis. Em caso de resultado positivo, é necessário seguir todas as recomendações médicas. O tratamento da hepatite C não está indicado para gestantes, mas após o parto a mulher deverá ser tratada.

Alguns cuidados também devem ser observados nos casos onde se sabe que o indivíduo tem infecção ativa pelo HBV, para minimizar as chances de transmissão para outras pessoas. As pessoas com infecção devem:

• Ter seus contatos sexuais e domiciliares e parentes de primeiro grau testados para hepatite C;
• Não compartilhar instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal ou outros itens que possam conter sangue;
• Cobrir feridas e cortes abertos na pele;
• Limpar respingos de sangue com solução clorada;
• Não doar sangue ou esperma.

Pessoas com hepatite C Podem participar de todas atividades, incluindo esportes de contato, podem compartilhar alimentos e beijar outras pessoas.

Hepatite D

O que é?

A hepatite D, também chamada de Delta, está associada com a presença do vírus do B da hepatite para causar a infecção e inflamação das células do fígado. Existem duas formas de infecção pelo HDV: coinfecção simultânea com o HBV e superinfecção do HDV em um indivíduo com infecção crônica pelo HBV. A hepatite D crônica é considerada a forma mais grave de hepatite viral crônica, com progressão mais rápida para cirrose e um risco aumentado para descompensação, CHC e morte (FATTOVICH et al., 2000; MALLET et al., 2017).

Quais as formas de transmissão?

As formas de transmissão são idênticas as da hepatite B, sendo:

• Relações sexuais sem preservativo com uma pessoa infectada;
• Da mãe infectada para o filho durante a gestação e parto;
• Compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos);
• Compartilhamento de materiais de higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam);
• Na confecção de tatuagem e colocação de piercings, procedimentos odontológicos ou cirúrgicos que não atendam as normas de biossegurança;
• Por contato próximo de pessoa a pessoa (presumivelmente por cortes, feridas e soluções de continuidade);
• Transfusão de sangue (mais relacionadas ao período anterior a 1993).

Quais são os sinais e sintomas?

Da mesma forma que as outras hepatites, a do tipo D pode não apresentar sintomas ou sinais da doença. Quando presentes, os mais frequentes são: cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, observação de pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras.

Como é o diagnóstico?

O diagnóstico sorológico da hepatite D é baseado na detecção de anticorpos anti-HDV. Caso estes apresentem exame anti-HDV reagente, a confirmação da hepatite Delta será realizada por meio do somatório das informações clínicas, epidemiológicas e demográficas. A confirmação do diagnóstico também poderá ser realizada por meio da quantificação do HDV-RNA, atualmente realizados apenas em caráter de pesquisa clínica. Excepcionalmente, a confirmação diagnóstica poderá ser realizada por meio do exame de histopatologia para identificação da hepatite D.

Como é o tratamento?

Após o resultado positivo e confirmação, o médico indicará o tratamento de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções.

Os medicamentos não ocasionam a cura da hepatite D. O objetivo principal do tratamento é o controle do dano hepático. Todos os pacientes portadores de hepatite Delta são candidatos à terapia disponibilizadas pelo SUS. Atualmente as terapias são compostas por alfapeguinterferona 2a e/ou um análogo de núcleostídeo.

Todos os pacientes com hepatite D devem ser encaminhados a um serviço especializado. Além do tratamento medicamentoso orienta-se que não se consuma bebidas alcoólicas.

Como prevenir?

A imunização para hepatite B é a principal forma de prevenção da doença, sendo universal no Brasil desde 2016 (CGPNI/DEVIT/SVS/MS, 2015). Outras medidas envolvem: uso de preservativo em todas as relações sexuais, não compartilhar de objetos de uso pessoal - como lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, material de manicure e pedicure, equipamentos para uso de drogas, confecção de tatuagem e colocação de piercings.

Além disso, toda mulher grávida precisa fazer o pré-natal e os exames para detectar a hepatites, a HIV e a sífilis.

Hepatite E

O que é?

A hepatite E é uma infecção causada pelo vírus E (HEV). O vírus causa hepatite aguda de curta duração e auto-limitada. Na maioria dos casos é uma doença de caráter benigno. A hepatite E pode ser grave na gestante e raramente causa infecções crônicas em pessoas que tenham algum tipo de imunodeficiência.

Quais as formas de transmissão?

O vírus da hepatite E é transmitido principalmente pela via fecal-oral pelo consumo de água contaminada e em locais com infraestrutura sanitária frágil. Outras formas de transmissão incluem: ingestão de carne mal cozida ou produtos derivados de animais infectados (por exemplo, fígado de porco); transfusão de produtos sanguíneos infectados; e transmissão vertical de uma mulher grávida para seu bebê.

Quais são os sinais e sintomas?

Geralmente, causam hepatite aguda de curta duração e autolimitada (2 – 6 semanas) em adultos jovens e clinicamente indistinguível de outras causas de hepatite viral aguda. Embora a infecção ocorra também em crianças, elas geralmente não apresentam sintomas ou apenas uma doença leve sem icterícia que não é diagnosticada.

Os sinais e sintomas, quando presentes, incluem inicialmente fadiga, mal-estar, febre, dores musculares. Esses sintomas iniciais podem ser seguidos de enjoo, vômitos, dor abdominal, constipação ou diarreia, presença de urina escura e pele e os olhos amarelados (icterícia). A hepatite fulminante ocorre com mais frequência quando a hepatite E ocorre durante a gravidez. As mulheres grávidas com hepatite E, particularmente as do segundo ou terceiro trimestre, apresentam maior risco de insuficiência hepática aguda, perda fetal e mortalidade. Até 20-25% das mulheres grávidas podem morrer se tiverem hepatite E no terceiro trimestre.

Como é o diagnóstico?

O teste para a pesquisa de anticorpos IgM anti-HEV pode ser usado para o diagnóstico da infecção recente pelo HEV. Anticorpos IgG anti-HEV são encontrados desde o início da infecção, com pico entre 30 e 40 dias após a fase aguda da doença, e podem persistir por até 14 anos. A detecção da viremia em amostras de fezes, por RT-PCR, auxilia no diagnóstico dos casos agudos de hepatite E.

Como é o tratamento?

Da mesma forma que a hepatite A, a hepatite E não tem um tratamento específico. O mais importante evitar a automedicação para alívio dos sintomas, vez que, o uso de medicamentos desnecessários ou que são tóxicos ao fígado podem piorar o quadro. O médico saberá prescrever o medicamento mais adequado para melhorar o conforto e garantir o balanço nutricional adequado, incluindo a reposição de fluidos perdidos pelos vômitos e diarreia.

É desaconselhado o consumo de bebidas alcoólicas. A internação só é indicada em pacientes com quadro clínico mais grave, principalmente mulheres grávidas. Em pacientes imunossuprimidos, como transplantados de órgãos sólidos, com aids e em terapia com imunobiológicos (como rituximab) há o risco de infecção crônica pelo vírus da hepatite E (HEV) e necessidade de tratamento com antivirais.

Como previne?

A melhor forma de evitar a doença é melhorando as condições de saneamento básico e de higiene, como, por exemplo:

• Lavar as mãos (incluindo após o uso do sanitário, trocar fraldas e antes do preparo de alimentos);
• Lavar com água tratada, clorada ou fervida, os alimentos que são consumidos crus, deixando-os de molho por 30 minutos;
• Cozinhar bem os alimentos antes de consumi-los, principalmente carne suína;
• Lavar adequadamente pratos, copos, talheres e mamadeiras;
• Usar instalações sanitárias;
• No caso de creches, pré-escolas, lanchonetes, restaurantes e instituições fechadas, adotar medidas rigorosas de higiene, tais como a desinfecção de objetos, bancadas e chão utilizando hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária.
• Não tomar banho ou brincar perto de valões, riachos, chafarizes, enchentes ou próximo de onde haja esgoto;
• Evitar a construção de fossas próximas a poços e nascentes de rios.